Sanktuarium Matki Bożej Fatimskiej
Zgromadzenie Najświętszych Serc Jezusa i Maryi

Parafia Rzymskokatolicka pw. Św. Jana Chrzciciela
Archidiecezja Poznańska

Zrzeczenie się miejsca pochówku – wzór dokumentu

Dodano 25.01.2021 o 7:11 przez

                                                                                                                                                                                                                                                       Owińska, dnia ………………….………..…………

 ……………………………………………

                   (pieczęć parafii)

ZRZECZENIE SIĘ  MIEJSCA POCHÓWKU
na cmentarzu parafialnym w Owińskach

 

Ja, niżej podpisany/a  ……………………………………………………………………………………………………………………..,
                                                                                                                                   (imię i nazwisko)

zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………nr tel. ……………………,

jako opiekun grobu nr ………………………………………, w którym są pochowani 1):

……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

po uzgodnieniu z osobami, które – zgodnie z ustawą o cmentarzach i chowaniu zmarłych z dnia 31.01.1959 r., mają prawo do pochowania zmarłych w tym miejscu, zrzekam się w/w grobu i oddaję Zarządcy Cmentarza do ponownego wykorzystania.

Oświadczam, że  zmarły (zmarli) był (byli) dla mnie:
………………………………………………………………………………………………..……….……..…
             (stopień pokrewieństwa/powinowactwo/inne)

Szczątki zmarłego (zmarłych)2) proszę pozostawić w w/w  grobie.

Nagrobek (elementy nagrobne) 2):

– zobowiązuję się zabrać w terminie do: ………………………………………….

(niezabranie do końca w/w terminu oznacza moją zgodę na pozostawienie do dyspozycji Zarządzającego Cmentarzem),
– pozostawiam do dyspozycji Zarządcy Cmentarza.

Ewentualne przeniesienie symbolicznej „grudy ziemi” niżej podpisany uzgodni w odrębnym trybie z Zarządcą Cmentarza.

…………………………………………………………………….………………

(czytelny podpis opiekuna grobu)

——————————————————
1)  wpisać nazwisko, imię, datę śmierci
2)  niepotrzebne skreślić