Owińska, dnia …………………………..

…………………………………..

          (pieczęć parafii)

ZRZECZENIE SIĘ  MIEJSCA POCHÓWKU

na cmentarzu parafialnym w Owińskach

Ja, niżej podpisany/a  ……………………………………………………………………………………………………………………..,

                                                                                                                (imię i nazwisko)

zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………nr tel. ……………………,

jako opiekun grobu nr ………………………………………, w którym są pochowani ¹⁾:

po uzgodnieniu z osobami, które według ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych z dnia 31.01.1959 r., zrzekam się w/w grobu i oddaję Zarządcy Cmentarza do ponownego wykorzystania.

Szczątki zmarłego (zmarłych) proszę pozostawić w w/w  grobie.

Oświadczam, że  zmarły (zmarli) był (byli) dla mnie:

…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………

                                                                                            (stopień pokrewieństwa/ powinowactwo / inne)                                                                    

Nagrobek (elementy nagrobne) ²⁾:

– zobowiązuję się zabrać w terminie do: ………………………………………………………………………………………….…..

(niezabranie do końca w/w terminu oznacza moją zgodę na pozostawienie do dyspozycji Administracji Cmentarza),

– pozostawiam do dyspozycji Administracji Cmentarza.

Ewentualne przeniesienie symbolicznej „grudy ziemi” niżej podpisany uzgodni z Administratorem Cmentarza w odrębnym trybie. 

…………………………………….…………………………

                    (czytelny podpis opiekuna grobu)

—————————————————————-

^{1) wpisać nazwisko, imię, datę śmierci}

^{2) niepotrzebne skreślić}